___________________ Р-ГЛИКОПРОТЕИНА ПРИ ИХ СОВМЕСТНОМ ПРИМЕНЕНИИ С ПРЕПАРАТАМИ-СУБСТРАТАМИ ЭТОГО БЕЛКА УСИЛЯТ ВСАСЫВАНИЕ, УВЕЛИЧАТ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ В ЦНС И ЗАМЕДЛЯТ ЭКСКРЕЦИЮ ПОСЛЕДНИХ
1) ингибиторы (+)
2) индукторы
3) транспортеры
4) CYP3A4

Правильный ответ: 1) ингибиторы. Ингибирование P-гликопротеина (P-gp) уменьшает активный выброс лекарств из энтероцитов в просвет кишечника и через гематоэнцефалический барьер. В результате у субстратов P-gp повышается биодоступность, усиливается проникновение в ЦНС и замедляется элиминация — экспозиция (AUC/Cmax) растёт, что повышает риск дозозависимых нежелательных эффектов.

Клинически это критично для дигоксина, дабигатрана, колхицина, некоторых противоопухолевых и др.: при добавлении сильных ингибиторов (верапамил, дилтиазем, макролиды, азольные противогрибковые, циклоспорин и т.п.) возможна токсичность; индукторы (рифампицин, карбамазепин, зверобой) наоборот снижают экспозицию субстратов и эффективность. При сочетаниях оценивайте необходимость коррекции доз, мониторинга и, при возможности, выбирайте альтернативы.

Класс/роль	Примеры	Влияние на субстраты P-gp	Основные риски	Что сделать фармацевту
Ингибитор (сильный)	Верапамил, дилтиазем	↑ всасывание/экспозиция, ↑ проникновение в ЦНС, ↓ элиминация	Токсичность субстратов (напр., дигоксина)	Избегать рискованных сочетаний; при необходимости — снижение доз, мониторинг
Ингибитор (сильный)	Итраконазол, кетоконазол	Существенное ↑ экспозиции субстратов	Кровотечения с DOAC, токсичность колхицина	Рассмотреть альтернативы; предупреждать о признаках НЯ
Ингибитор	Кларитромицин, эритромицин	↑ AUC/Cmax субстратов	Дигоксиновая интоксикация, аритмии	Проверить взаимодействия; приём под контролем симптомов/ЭКГ
Ингибитор	Амиодарон	↓ клиренс субстратов	Повышение уровней дигоксина	Коррекция доз, лабораторный мониторинг при наличии
Ингибитор	Циклоспорин, такролимус	Значимое ↑ экспозиции	↑ риск НЯ у дабигатрана, фексофенадина и др.	Оценить риск/пользу; рассмотреть смену терапии
Субстрат P-gp	Дигоксин	↑ при ингибиторах; ↓ при индукторах	Тошнота, зрительные нарушения, аритмии	Контроль симптомов, уровней (если доступно), ЭКГ
Субстрат P-gp	Дабигатран этексилат	↑ при ингибиторах; ↓ при индукторах	Кровотечения или потеря эффекта	Избегать сильных ингибиторов/индукторов; обучить по признакам кровотечения
Субстрат P-gp	Лоперамид	↑ проникновение в ЦНС при ингибиторах	Седация/угнетение ЦНС, кардиотоксичность	Не сочетать с сильными ингибиторами; информировать о рисках
Индуктор	Рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой	↓ экспозиции субстратов	Недостаточный эффект (напр., DOAC, дигоксин)	Искать альтернативы; при необходимости — клин. мониторинг эффективности
Примечание	Ритонавир/кобицистат (ингибиторы P-gp и CYP3A4)	Резкое ↑ экспозиции субстратов обоих путей	Тяжёлые НЯ из-за взаимодействий	Проверять взаимодействия; при возможности — избегать сочетаний