ЦЕЛЕСООБРАЗНОЙ ТАКТИКОЙ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ КАШЛЯ ПРИ ПРИЁМЕ ИНГИБИТОРОВ АПФ ЯВЛЯЕТСЯ
1) смена на блокатор рецепторов ангиотензина II (+)
2) назначение другого препарата из этой группы
3) уменьшение дозы препарата
4) отказ от использования препаратов, влияющих на ренинангиотензиновую систему

Сухой щекочущий кашель на ингибиторах АПФ связан с накоплением брадикинина/субстанции P и чаще не зависит от конкретного препарата или его дозы. Рационально перевести пациента на блокатор рецепторов ангиотензина II (АРА/БРА): кашель обычно прекращается в течение нескольких дней–недель, при этом сохраняются кардиоренальные преимущества блокады РААС. Снижение дозы или замена на другой ИАПФ, как правило, не решают проблему, а полный отказ от всей РААС-терапии может лишить доказанной пользы (например, при АГ, ХСН, ХБП).

Перед сменой важно исключить другие причины кашля (ОРВИ, ГЭРБ, курение, ИАПФ-независимая астма и т.п.) и предупредить о необходимости контроля калия и креатинина после перевода на АРА. При признаках ангионевротического отёка (осиплость, отёк губ/языка, свистящее дыхание) — немедленно прекратить ИАПФ и обратиться за неотложной помощью.

Тактика	Суть	Эффект на кашель	Плюсы	Минусы/заметки
Перевод на АРА/БРА (лозартан, валсартан, кандесартан, телмисартан)	Отмена ИАПФ → старт АРА в эквивалентной дозе	Как правило, исчезает за дни–недели	Сохранение пользы РААС-блокады; лучше переносимость по кашлю	Нужен контроль калия/креатинина через 1–2 недели
Замена на другой ИАПФ	Переключение внутри класса ИАПФ	Чаще сохраняется (класс-эффект)	—	Не рекомендуется как решение проблемы кашля
Снижение дозы ИАПФ	Уменьшение дозировки текущего ИАПФ	Обычно без значимого влияния	—	Кашель дозонезависим; затягивает решение
Полный отказ от РААС-терапии	Переход на альтернативы (антагонисты кальция, диуретики и др.)	Кашель прекращается	Нет брадикининового эффекта	Потеря доказанных выгод РААС у ХСН/ХБП/АГ — применять лишь при непереносимости АРА
Сроки регресса симптома	После отмены ИАПФ	Обычно 1–4 недели; иногда до 3 месяцев
Ключевые проверки	До и после перевода на АРА	Креатинин, калий, АД; оценка других причин кашля
Когда срочно к врачу	Отёк губ/языка, одышка, свистящее дыхание	Подозрение на ангиоотёк — немедленно прекратить ИАПФ и вызвать неотложную помощь