ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ПЕРЕНОСИМОСТИ МЕТОТРЕКСАТА НАЗНАЧАЮТ
1) витамины группы B
2) никотиновую кислоту
3) аскорбиновую кислоту
4) фолиевую кислоту (+)

Метотрексат истощает запасы фолатов и ингибирует ферменты фолатного цикла; из-за этого чаще возникают стоматит, диспепсия, цитопения и гепатотоксичность. Назначение фолиевой (или фолиновой/лейковорина) кислоты восполняет дефицит фолатов и заметно снижает частоту и выраженность этих эффектов, не ослабляя противовоспалительное действие при хронических ревматических заболеваниях. На практике используют одну из схем: 1–5 мг фолиевой кислоты ежедневно, кроме дня приема метотрексата; либо 5–10 мг однократно через 24–48 ч после метотрексата. Фолиновая кислота (лейковорин) предпочтительна при выраженной токсичности.

Ни витамины группы B, ни никотиновая, ни аскорбиновая кислота не устраняют механизм токсичности метотрексата; они не считаются стандартом для улучшения переносимости. Более того, высокие дозы аскорбиновой кислоты могут подкислять мочу и теоретически ухудшать выведение метотрексата из почек, поэтому при терапии ориентируются именно на фолатную поддержку.

Аспект	Проблема на метотрексате	Как помогает фолиевая/фолиновая кислота	Примечание/схема
Полость рта	Стоматит, глоссит, язвочки	Снижает риск и выраженность мукозитов	5–10 мг через 24–48 ч после дозы МТХ
ЖКТ	Тошнота, рвота, боль в животе	Лучше переносимость, меньше диспепсии	Альтернатива: 1–5 мг ежедневно, кроме дня МТХ
Кроветворение	Цитопения (анемия, лейко-/тромбоцитопения)	Снижает риск падения клеток крови	При выраженной токсичности — фолиновая кислота
Печень	Повышение АЛТ/АСТ, гепатотоксичность	Снижает биохимические отклонения	Не отменяет контроль АЛТ/АСТ каждые 4–8 нед.
Кожа/волосы	Сухость кожи, алопеция	Может уменьшать выпадение волос	Оценка эффекта индивидуальна
Нервная система	Головная боль, утомляемость	У ряда пациентов симптомы мягче	При выраженности — рассмотреть лейковорин
Варианты фолатов	Фолиевая vs фолиновая	Обе улучшают переносимость; фолиновая мощнее	Лейковорин используют при выраженной токсичности
Когда НЕ принимать	Совпадение с дозой МТХ	Во многих схемах избегают приема в день МТХ	Окно 24–48 ч после МТХ — частая практика
Что не помогает	Витамины B, никотиновая, аскорбиновая кислоты	Нет доказательств улучшения переносимости	Высокие дозы витамина C — нежелательны