ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ, ИЗМЕНЯЮЩИЕСЯ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ПЕЧЕНИ
1) почечный клиренс
2)  механизм действия
3) всасывание лекарственных препаратов
4) биотрансформация лекарственных препаратов (+)

При поражении печени в первую очередь страдают пути печёночной биотрансформации (фаза I — CYP-окисление/восстановление/гидролиз и фаза II — конъюгация). Это снижает клиренс препаратов с высоким и умеренным печёночным клиренсом, удлиняет период полувыведения, повышает системную экспозицию (AUC) и риск токсичности, особенно у средств с узким терапевтическим окном. Поэтому верный вариант — биотрансформация лекарственных препаратов (+).

Дополнительно возможны связанные эффекты: уменьшение синтеза альбумина повышает долю свободной фракции кислых лекарств; портосистемные шунты и снижение первого прохождения увеличивают биодоступность пероральных форм; желчная стаза нарушает выведение желчных субстратов. На практике это требует снижения стартовых доз, увеличения интервалов, предпочтения путей введения, минующих интенсивный эффект первого прохождения, и мониторинга клинических/лабораторных маркеров эффективности и безопасности.

Параметр	Типичное изменение при патологии печени	Клиническое значение	Примеры лекарств	Тактика фармацевта/врача
Биотрансформация (фаза I)	Снижение активности CYP450	↑ AUC, ↑ t1/2, риск токсичности	Бензодиазепины (диазепам), пропранолол, варфарин (S-энантиомер частично)	Снижать дозу/увеличивать интервал; выбирать препараты с простым клиренсом
Биотрансформация (фаза II)	Относительно меньше страдает, но может снижаться при тяжёлом циррозе	Влияние на конъюгируемые препараты	Лоразепам, оксазепам (чаще безопаснее)	Предпочитать средства с глюкуронированием
Эффект первого прохождения	Снижен из-за портальной гипертензии/шунтов	↑ Пероральная биодоступность	Морфин, нитраты, бета-блокаторы	Снижать пероральные дозы; рассмотреть не пероральные пути
Связывание с белками	↓ Альбумин → ↑ свободной фракции	Потенциальная передозировка при нормальных дозах	Фенитоин, варфарин, НПВП	Ориентироваться на свободные уровни/эффект, коррекция доз
Жёлчное выведение	Нарушено при холестазе	Кумуляция субстратов/метаболитов	Эритромицин, хлорпромазин	Избегать холестатических средств; мониторинг ЛФТ
Почечный клиренс	Обычно неизменён напрямую; может снижаться при ГНС/гепаторенальном синдроме	Вторичное влияние на препараты с почечным выведением	Аминогликозиды, метформин	Оценка eGFR; коррекция доз при сопутствующей почечной недостаточности
Всасывание	Возможные колебания (отёки, гастропарез, асцит)	Непредсказуемая Cmax/Tmax	Диуретики, антибиотики	Контроль клинического ответа; при необходимости парентеральные формы
Рекомендации по дозированию	Индивидуализация по Child-Pugh/MELD и риску	Оптимизация эффективности/безопасности	Все препараты с печёночным клиренсом	Начинать с 25–50% дозы, титровать по эффекту и переносимости