К АНАЛЬГЕТИКАМ СО СМЕШАННЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ (ОПИОИДНЫЙ + НЕОПИОИДНЫЙ) ОТНОСИТСЯ
1) Трамадол (+)
2) Промедол
3) Фентанил
4) Налоксон

Правильным считается трамадол: он сочетает слабый агонизм μ-опиоидных рецепторов с ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина. За счёт этого обеспечивает анальгезию как через опиоидные механизмы, так и через нисходящие моноаминергические пути. В аптечной практике это объясняет вариабельность ответа (зависимость от CYP2D6), риск серотонинового синдрома при сочетании с СИОЗС/ингибиторами МАО, а также судорог при превышении доз или у предрасположенных пациентов.

Промедол (тримеперидин) и фентанил — классические агонисты μ-рецепторов без выраженного неopioidного компонента, тогда как налоксон — антагонист опиоидных рецепторов и вовсе не анальгетик. Для выбора терапии важно сопоставлять профиль безопасности и лекарственные взаимодействия: при полипрагмазии трамадол требует особенно тщательной проверки сопутствующих средств.

Препарат	Класс	Ключевой механизм	Неопиоидный компонент	Клинические особенности	Основные риски/взаимодействия
Трамадол (+)	Анальгетик со смешанным механизмом	Слабый μ-агонист	Ингибирование обратного захвата 5-HT/NA	Умеренная боль; возможен синергизм с НПВП	Серотониновый синдром (СИОЗС, ИМАО), судороги, вариабельность из-за CYP2D6
Промедол	Опиоидный анальгетик	Агонист μ-рецепторов	Отсутствует	Схож с морфином, менее мощный	Угнетение дыхания, запор, толерантность, ЗЦНС-депрессанты ↑ риск
Фентанил	Опиоидный анальгетик высокой мощности	Сильный агонист μ-рецепторов	Отсутствует	Быстрый эффект, трансдермальные формы	Выраженное угнетение дыхания, взаимодействия с ЦНС-депрессантами
Налоксон	Антагонист опиоидных рецепторов	Блокада μ/κ/δ-рецепторов	Не применяется	Реверсия опиоидной депрессии дыхания	Синдром отмены у зависимых, короткий T1/2 требует повторных доз