К ИЗМЕНЕНИЯМ ФАРМАКОКИНЕТИКИ, НЕХАРАКТЕРНЫМ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК, ОТНОСЯТ
1) уменьшение биодоступности (+)
2) увеличение Т1/2
3) замедление элиминации препарата из организма
4) увеличение концентрации препарата в плазме
При снижении функции почек чаще всего страдают клиренс и выведение: уменьшается клубочковая фильтрация и канальцевая секреция, что ведёт к замедлению элиминации, удлинению периода полувыведения и росту концентрации препарата (или активных метаболитов) в плазме. Поэтому стандартные дозы нередко оказываются избыточными , требуя коррекции по клиренсу креатинина. А вот уменьшение биодоступности при пероральном приёме не является типичным следствием почечной патологии: частота и степень всасывания чаще остаются прежними или, для отдельных препаратов, даже немного возрастают за счёт уремического влияния на метаболизм первого прохождения.
Иными словами, нетипичным для почечной дисфункции считается именно снижение биодоступности; напротив, удлинение T1/2, замедление выведения и рост плазменной концентрации — ожидаемые эффекты. На практике это означает: проверяем клиренс креатинина, подбираем дозу/интервалы и следим за терапевтическими уровнями и токсичностью (особенно у узкотерапевтических средств).
| Параметр | Типичное изменение при ХПН | Механизм | Клиническое значение | Примеры препаратов | Нужна коррекция дозы при КК < 30 мл/мин |
|---|---|---|---|---|---|
| Биодоступность (F) | Обычно без изменений; снижение нетипично | Всасывание из ЖКТ не зависит прямо от почечной экскреции; возможны редкие сдвиги из-за уремии/отёков | Обычно не требует изменения нагрузочной дозы | Большинство пероральных ЛС | Нет (как правило) |
| Период полувыведения (T1/2) | Увеличивается | Понижение GFR и канальцевой секреции ⇒ ↓ клиренс | Риск кумуляции; увеличиваем интервал или уменьшаем поддерживающую дозу | Аминогликозиды, ванкомицин, литий | Да |
| Элиминация/клиренс | Замедлена/снижен | Дисфункция нефронов, конкуренция за переносчики | Рост экспозиции (AUC) | Пенициллины, цефалоспорины, метформин | Да |
| Концентрация в плазме | Повышается | ↓ выведение, иногда ↓ Vd | Риск токсичности; полезен TDM (therapeutic drug monitoring) | Дигоксин, фенобарбитал | Да |
| Связывание с белками | Часто снижается | Уремические токсины вытесняют с альбумина; гипоальбуминемия | ↑ свободной (активной) фракции при той же общей концентрации | Фуросемид, фенітоїн | Индивидуально |
| Активные метаболиты | Накопление | Почечная экскреция метаболитов нарушена | Поздняя/пролонгированная токсичность | Морфин-6-глюкуронид, меперидин (нор-метаболит) | Да (или выбор альтернативы) |
| Нагрузочная доза | Чаще без изменений | Определяется Vd, который меньше зависит от почек | Корректируем реже; исключения при сильной гиповолемии/отёках | Ванкомицин (нагрузка стандартная) | Обычно нет |
| Поддерживающая доза/интервалы | Снижаем дозу и/или удлиняем интервал | Компенсация ↓ клиренса | Достигаем целевых уровней без кумуляции | Габапентин, дабигатран | Да |
Коротко: снижение биодоступности — нетипично для почечной патологии; остальные перечисленные эффекты — ожидаемы и требуют индивидуальной коррекции дозирования.