К ОБЪЕКТУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТНОСЯТ
1) детей
2) больного человека
3) страховой риск, связанный с возникновением страхового случая (+)
4) все здоровое население
В страховании по ОМС объектом выступает не человек и не его здоровье как таковое, а именно страховой риск — вероятность того, что возникнет страховой случай и потребуется оплатить медицинскую помощь. Для фармацевта это похоже на управление риском лекарственного обеспечения: мы не страхуем пациента , мы страхуем затраты, которые придется понести системе при необходимости лечения.
Поэтому корректно считать объектом именно риск, связанный с наступлением страхового случая: он измерим, поддается актуарной оценке и служит основанием для формирования тарифа и финансовых резервов. Пациенты и население — это субъекты или застрахованные лица, а не объект страхования.
| Понятие | Краткое определение | Пример в ОМС | Что НЕ относится |
|---|---|---|---|
| Объект страхования | Экономический интерес к покрытию затрат при наступлении события | Риск расходов на лечение при болезни | Конкретный человек как объект |
| Страховой риск | Вероятность и степень возможного ущерба (затрат) | Вероятность госпитализации с оплатой по тарифу | Гарантированное событие без неопределенности |
| Страховой случай | Факт наступления события, дающего право на оплату | Диагноз и лечение по стандарту, подтвержденные документально | Обращение без медпоказаний |
| Субъекты страхования | Участники правоотношений | Застрахованный, СМО, медорганизация, ТФОМС | Все здоровое население как объект |
| Застрахованное лицо | Гражданин, имеющий полис ОМС | Ребенок с полисом ОМС | Сам по себе объект страхования |
| Полис ОМС | Документ, подтверждающий право на оплату помощи | Единый полис на территории РФ | Гарантия оплаты без страхового случая |
| Тариф/тарифная ставка | Цена оплачиваемой медицинской услуги | Оплата КСГ за госпитализацию | Определение объекта страхования |
| Финансирование | Источники средств системы | Взносы и бюджетные трансферты | Личные сбережения пациента как объект |
Итог: объектом в ОМС является страховой риск, связанный с наступлением страхового случая.
