К ПРЕПАРАТУ, АКТИВНЫЕ МЕТАБОЛИТЫ КОТОРОГО ИМЕЮТ ДВА ОСНОВНЫХ ПУТИ ЭЛИМИНАЦИИ, ОТНОСЯТ
1) периндоприл
2) эналаприл
3) фозиноприл (+)
4) каптоприл

Правильный ответ: 3) фозиноприл. Это пролекарство, активируется до фозиноприлата и выводится двумя сопоставимыми путями — почками и печенью/желчью. Благодаря двойному клиренсу препарат меньше накапливается при снижении функции почек, что делает его удобным у пациентов с ХБП, где другие иАПФ (с преимущественно почечной элиминацией) требуют более агрессивной коррекции дозы.

Препарат	Пролекарство	Активный метаболит	Основной путь(и) элиминации	Необходимость коррекции дозы при ХБП	t1/2 активного метаболита (примерно)	Ключевая примечание
Фозиноприл	Да	Фозиноприлат	Почки + печень/желчь (двойной путь)	Обычно минимальная; часто можно без изменения	≈ 12 ч	Подходит пациентам с ХБП за счёт смешанной элиминации
Эналаприл	Да	Эналаприлат	Почки (>90%)	Да, при снижении СКФ	≈ 11 ч (дольше при ХБП)	Титровать аккуратно при почечной недостаточности
Периндоприл	Да	Периндоприлат	Почки (основной)	Да, при снижении СКФ	≈ 3–5 ч (эффект дольше за счёт связывания с АПФ)	Контроль калия и креатинина обязателен
Каптоприл	Нет (активен сам)	—	Почки (основной)	Да, при снижении СКФ	≈ 2 ч	Кратковременный, удобен для титрации

Итог: среди перечисленных только фозиноприл обладает выраженной двойной почечно-печёночной элиминацией активного метаболита, что клинически важно при ХБП.