КОРРЕКЦИЯ ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВКЛЮЧАЕТ ВСЕ, КРОМЕ
1) снижения суточной дозы
2) уменьшения разовой дозы
3) увеличения интервала между приёмами препарата
4) увеличения суточной дозы (+)
Верный вариант — 4) увеличение суточной дозы. У пациентов с нарушенной функцией почек целями коррекции являются предотвращение кумуляции и токсичности, а также сохранение эффективности. Поэтому используют уменьшение разовой/суточной дозы и/или увеличение интервала между введениями в зависимости от доли почечной элиминации и терапевтического окна препарата; повышать суточную дозу здесь противопоказано из-за риска передозировки.
Практически это означает ориентироваться на клиренс креатинина или eGFR, учитывать наличие нефротоксичных комбинаций (НПВП, контраст), мониторировать концентрации препаратов с узким терапевтическим окном (например, ванкомицин, аминогликозиды) и отслеживать клинические/лабораторные маркеры безопасности. При диализе схемы пересматривают отдельно (дозы после сеанса, добавочные дозы и т. п.).
| Класс/препарат | Основной путь выведения | Что обычно корректируют | Ориентиры по eGFR/КК (мл/мин) | Ключевые примечания для фармацевта |
|---|---|---|---|---|
| Аминогликозиды (гентамицин, амикацин) | Почечный (почти 100%) | Увеличивают интервал; иногда уменьшают дозу | <60 — коррекция; <30 — значительное удлинение интервалов | Терапевтический мониторинг концентраций; ототоксо- и нефротоксичность |
| Ванкомицин | Почечный | Интервал и/или доза | <60 — коррекция; диализ — отдельные схемы | Контроль AUC/MIC или уровней; мониторинг функции почек |
| Бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) | Почечный | Чаще интервал; иногда доза | <50 — коррекция; <30 — значимая | Риск судорог при кумуляции (особенно цефепим) |
| Фторхинолоны (левофлоксацин) | Почечный (лево-), печёночный (мокси-) | Интервал/доза (для лево-) | <50 — коррекция (левофлоксацин) | Для моксифлоксацина коррекция по почкам обычно не требуется |
| Метформин | Неметаболизированный, почечный клиренс | Снижение дозы или отмена | eGFR 30–45 — ↓ доза; <30 — противопоказан | Риск лактоацидоза; избегать при острых ухудшениях функции почек |
| Дабигатран | ~80% почками | Снижение дозы | eGFR 30–50 — ↓ доза; <30 — противопоказан/с осторожностью | Оценивать кровотечения/взаимодействия (P-gp) |
| Ривароксабан/Апиксабан | Смешанный (печень/почки) | Снижение дозы по показаниям | Обычно корректируют при eGFR <50 (с учётом показаний) | Следовать инструкции по конкретному показанию (ФП, ВТЭО) |
| Аллопуринол | Почечный (активный метаболит) | Снижение дозы | Ступенчатая коррекция при eGFR <60 | Снижать риск гиперчувствительности; мониторинг мочевой кислоты |
| Габапентин/Прегабалин | Почечный (без метаболизма) | Снижение дозы и/или интервал | Коррекция уже при eGFR <60 | Седация/головокружение при кумуляции |
| НПВП | Печёночный метаболизм, почечное влияние | Ограничение/избегание | Особенно осторожно при eGFR <60; избегать при <30 | Снижают перфузию почек; риск прогрессирования ХПН, гиперкалиемии |
| Диуретики (петлевые/тиазиды) | Почечная мишень | Титрация по эффекту | Эффект тиазидов снижается при eGFR <30 | Контроль электролитов/объёма, риск азотемии |
| Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) | Разный | Часто без коррекции; исключения | Симвастатин/пита— осторожно при низком eGFR | Риск миопатии при комбинациях и у пожилых с ХПН |