ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПРЕПАРАТОМ, НАРУШАЮЩИМ МЕТАБОЛИЗМ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ, ЯВЛЯЕТСЯ
1) кеторолак
2) дексаметазон
3) метотрексат (+)
4) метамизол натрия

Правильный ответ: 3) метотрексат. Этот антиметаболит конкурентно ингибирует дигидрофолатредуктазу, блокируя восстановление фолиевой кислоты до тетрагидрофолата. В результате тормозится синтез тимидилата и пуринов, что особенно чувствительно для быстро делящихся клеток (кроветворной ткани, эпителия ЖКТ). Для снижения токсичности применяют фолиновую кислоту (лейковорин) как rescue-терапию , а также профилактически низкие дозы фолиевой кислоты между курсами.

Кеторолак (НПВС), дексаметазон (глюкокортикостероид) и метамизол натрия (анальгетик/антипиретик) фолатный цикл не подавляют. При назначении метотрексата важно мониторировать ОАК и печёночные ферменты, исключать беременность, учитывать лекарственные взаимодействия: ко-тримоксазол (TMP/SMX) и некоторые НПВС (в т.ч. кеторолак) могут повышать концентрацию и миелосупрессию из-за конкуренции за выведение и добавочного антифолатного эффекта.

Препарат	Класс	Влияние на фолатный цикл	Клинические заметки	Типичные риски/мониторинг
Метотрексат	Антиметаболит, цитостатик	Ингибитор ДГФР (дихидрофолатредуктазы) у человека → ↓THF → ↓синтез пуринов/тимидилата	Базисная терапия РА, ПсА, онкология; фолиновая кислота для rescue /профилактики токсичности	Миелосупрессия, мукозит, гепатотоксичность, тератогенность; контроль ОАК/АЛТ-АСТ, избегать беременности
Триметоприм	Антибактериальный	Ингибитор бактериальной ДГФР (антифолат у бактерий)	В составе ко-тримоксазола; может усиливать миелосупрессию метотрексата	Гиперкалиемия, цитопения; осторожно при совместном приёме с МТХ
Пириметамин	Противопротозойный	Ингибитор ДГФР простейших	Токсоплазмоз, малярия (в комбинациях); нередко с фолиновой кислотой для защиты крови	Миелосупрессия; контроль ОАК
Сульфаниламиды	Антибактериальные	Ингибируют синтез фолата у бактерий (дигидроптероатсинтаза)	Синергизм с ТМП; потенциальное усиление токсичности МТХ	Гиперчувствительность, кристаллурия; гидратация
Лейковорин (фолиновая кислота)	Витаминный ко-фактор	Обходит блок ДГФР, пополняя пул активных фолатов	Rescue после высокодозного МТХ; снижает мукозит/миелосупрессию	Титровать по уровню МТХ; не отменяет мониторинг
Кеторолак	НПВС, анальгетик	Не влияет на метаболизм фолатов; возможна ↓почечного клиренса МТХ	Кратковременное купирование боли; избегать длительного приёма с МТХ	Нефро-/ГИ-риск, кровотечения
Дексаметазон	Глюкокортикостероид	Фолаты не подавляет	Противовоспалительный/иммуносупрессивный эффект; иногда в схемах с МТХ	Гипергликемия, остеопороз, ИС риск
Метамизол натрия	Анальгетик/антипиретик	Не влияет на фолатный обмен	Жаропонижающее/анальгетик; не комбинировать без необходимости при цитопении	Редко агранулоцитоз; контроль симптомов инфекции