ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПРЕПАРАТОМ, НАЗНАЧЕНИЕ КОТОРОГО ПАЦИЕНТАМ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ УВЕЛИЧИВАЕТ РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ, ЯВЛЯЕТСЯ
1) каптоприл
2) амикацин
3) варфарин (+)
4) нифедипин

Верный ответ: 3) варфарин (+). При заболеваниях печени снижается синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания, уменьшается альбумин (рост свободной фракции варфарина) и замедляется печеночный метаболизм (в т.ч. CYP2C9) — все это усиливает антикоагулянтный эффект и повышает риск кровотечений, поэтому требуются меньшие дозы и более частый контроль МНО.

Каптоприл, нифедипин и амикацин не воздействуют напрямую на коагуляцию: у них нет клинически значимого усиления риска кровотечений при печеночной недостаточности (у амикацина важнее почечная функция). Для варфарина же любое ухудшение функции печени или дефицит витамина К резко повышают чувствительность к препарату.

Препарат	Класс / механизм	Основной клиренс	Что происходит при поражении печени	Риск кровотечений	Практические советы
Варфарин	Антагонист витамина K (↓ синтез факторов II, VII, IX, X)	Печеночный (CYP2C9 и др.), высокая связь с альбумином	↓ метаболизм и альбумин, ↓ эндогенные факторы свертывания → резкое усиление эффекта	Высокий	Начинать с меньших доз, часто контролировать МНО, учитывать дефицит витамина K и взаимодействия
Каптоприл	Ингибитор АПФ (антигипертензивный)	Почки (частично печень)	Минимальное влияние на коагуляцию	Обычный	Следить за АД и функцией почек; кровотечения не ожидаются
Амикацин	Аминогликозидный антибиотик	Почки (не метаболизируется)	Печень роли почти не играет; важна почечная функция	Обычный	Мониторинг концентраций и функции почек; коагулопатий не вызывает
Нифедипин	Блокатор кальциевых каналов (дигидропиридин)	Печень (CYP3A4)	Возможна ↑ экспозиции, но прямого влияния на свертывание нет	Обычный	Корректировать дозу при тяжелой печеночной недостаточности по АД/симптомам
Нефракционированный гепарин	Антикоагулянт (активация антитромбина)	Ретикулоэндотелиальная система	Печеночная болезнь сама по себе ↑ кровоточивость	Повышенный (клинически)	Тщательно мониторировать aPTT и клинику кровотечения
Клопидогрел	Антиагрегант (P2Y12-ингибитор)	Печеночная биотрансформация до активного метаболита	Возможна изменчивость эффекта; риск кровотечений ↑ при коагулопатии печени	Умеренно повышенный	Оценивать показания и кровоточивость; избегать сочетаний с НПВП
Дабигатран	ПРЯМОЙ ингибитор тромбина (НОАК)	Почки (≈80%); субстрат P-gp	Печеная недостаточность умеренно влияет; противопоказан при активных кровотечениях/значимой коагулопатии	Повышенный при печеночной коагулопатии	Оценивать Child-Pugh, функцию почек; избегать при выраженной болезни печени
НПВП (напроксен, ибупрофен)	Ингибиторы ЦОГ → антиагрегантный/язвообразующий эффект	Печень	У больных с болезнями печени ↑ риск ЖК-кровотечений	Повышенный	Избегать с антикоагулянтами; рассмотреть ИПП для гастропротекции