НАИБОЛЕЕ АКТИВНЫМ ИНГИБИТОРОМ ЦИТОХРОМА Р-450 ЯВЛЯЕТСЯ
1) пирензепин
2) ранитидин
3) циметидин (+)
4) пантопразол

Правильный ответ: циметидин (вариант 3). Этот Н2-блокатор выраженно ингибирует ряд изоферментов CYP450 (прежде всего CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4), замедляя метаболизм сопутствующих лекарств и повышая их концентрации в плазме. Клинически это может усилить эффект и токсичность варфарина, фенитоина, теофиллина, диазепама и др., поэтому при совместном применении требуются мониторинг и, при необходимости, коррекция доз.

Для сравнения, ранитидин ингибирует CYP значительно слабее, пантопразол (ИПП) имеет минимальные клинически значимые влияния на CYP, а пирензепин (М1-холинолитик) не считается значимым ингибитором цитохрома P-450. Именно поэтому в практике при риске лекарственных взаимодействий предпочитают ИПП с нейтральным профилем вместо циметидина.

Вещество	Роль	Основные изоферменты CYP	Типичные пострадавшие препараты	Клинический комментарий
Циметидин	Ингибитор	CYP1A2, 2C9, 2D6, 3A4	Варфарин, фенитоин, теофиллин, диазепам, трициклики	Резко повышает уровни; нужен мониторинг МНО, концентраций и коррекция доз
Ранитидин	Слабый ингибитор / минимальный эффект	Незначительно CYP	Редко клинически значимо	Взаимодействия существенно слабее, чем у циметидина
Пирензепин	Нейтральный по CYP	—	—	Значимых взаимодействий через CYP не ожидается
Пантопразол	Минимальное влияние	Субстрат 2C19/3A4	Обычно нет клинически значимых взаимодействий	Предпочтителен при полипрагмазии
Омепразол	Ингибитор (умер.)	CYP2C19 (→ ингиб.)	Клопидогрель (активация снижается), диазепам	Избегать сочетания с клопидогрелем при ОКС/стенте
Кларитромицин	Ингибитор	CYP3A4	Статины (симвастатин), верапамил, бензодиазепины	Риск рабдомиолиза/брадикардии; временно отменить чувствительные субстраты
Кетоконазол	Ингибитор	CYP3A4	Циклоспорин, такролимус, некоторые статины	Существенное повышение экспозиции; нужен мониторинг уровней
Грейпфрутовый сок	Ингибитор (кишечный)	CYP3A4 (энтероциты)	Фелодипин, симвастатин, амлодипин	Избегать совместного приема с 3A4-субстратами
Рифампицин	Индуктор	CYP3A4, 2C9, 2C19, P-gp	Пероральные контрацептивы, варфарин, антиретровирусные	Снижает эффективность; требуются альтернативы/повышение доз
Карбамазепин	Индуктор	CYP3A4 (аутоиндукция)	Макролиды, ИПП, контрацептивы	Может снижать уровни сопутствующих средств и собственный
Зверобой (Hypericum)	Индуктор	CYP3A4, P-gp	Ингибиторы протеазы, циклоспорин, варфарин	Риск терапевтических неудач; избегать комбинаций

Итого: при необходимости Н2-блокатора у пациента с множественной терапией старайтесь избегать циметидина и отдавать предпочтение альтернативам с низким потенциалом взаимодействий.