НАИБОЛЕЕ РЕДКО ВОЗНИКАЕТ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ОРГАНИЧЕСКИМ НИТРАТАМ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ
1) препаратов изосорбида мононитрата (+)
2) трансдермальной системы нитроглицерина
3) препаратов изосорбида динитрата
4) мази, содержащей нитроглицерин

Толерантность к нитратам быстрее формируется при непрерывной экспозиции короткодействующих форм (например, трансдермальный нитроглицерин 24/7 или мази) и у изосорбида динитрата из-за выраженных колебаний концентраций и необходимости биотрансформации. Изосорбида мононитрат отличается более стабильной фармакокинетикой, отсутствием значимого первого прохождения через печень и длинным периодом полувыведения, поэтому при рациональном режиме (особенно ретард-формы с нитрат-свободным промежутком) клинически значимая толерантность возникает реже.

На практике это означает: для профилактики приступов стенокардии предпочтительны схемы с изосорбида мононитратом (в т.ч. пролонгированные формы) и обязательным безнитратным интервалом 8–12 часов в сутки; напротив, круглосуточное ношение пластыря или частое нанесение мази повышает риск быстрого развития толерантности и снижения эффекта.

Препарат / форма	Путь введения	Ориентировочный T1/2	Риск толерантности	Ключевые примечания	Советы по применению
Нитроглицерин, сублингвальные таблетки/спрей	СЛ	Короткий (минуты)	Низкий при эпизодическом применении	Для купирования приступа	Не применять профилактически по расписанию
Нитроглицерин, трансдермальная система	Через кожу	Эффект 12–24 ч	Высокий при непрерывном ношении	Стабильная подача → быстрое развитие толерантности	Обязательно снимать на 8–12 ч/сут (безнитратный интервал)
Нитроглицериновая мазь	Наружно	Зависит от дозы/площади	Высокий при частом нанесении	Риск системной толерантности и побочных эффектов	Избегать длительного непрерывного покрытия
Изосорбида динитрат (ИСДН), обычные формы	Перорально	~1–4 ч (активные метаболиты)	Средний–высокий	Существенная биотрансформация, колебания уровней	Планировать окна 8–12 ч; избегать частых доз по часам
Изосорбида динитрат, пролонгированные формы	Перорально	Удлинённый	Средний	Равномернее профиль, но толерантность сохраняется	Обязательно безнитратное окно ежедневно
Изосорбида мононитрат (ИСМН), обычные формы	Перорально	~4–6 ч	Низкий*	Более предсказуемые уровни, меньше вариабельности	Эффективен при схеме с интервалом без нитратов
Изосорбида мононитрат, ретард-формы	Перорально	Длительный	Низкий*	Наименее выраженная толерантность при правильной схеме	Один приём утром; поддерживать 8–12 ч без нитратов
*При условии ежедневного безнитратного интервала 8–12 часов для профилактики толерантности.

Итог: для длительной профилактики приступов удобнее и безопаснее по риску толерантности использовать изосорбида мононитрат с обязательным ежедневным окном без нитратов.