НАИБОЛЕЕ ВЫРАЖЕННОЕ ВЛИЯНИЕ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ ОКАЗЫВАЕТ
1) ибупрофен
2) индометацин (+)
3) целекоксиб
4) мелоксикам

С точки зрения клинической практики у неселективных мощных ингибиторов ЦОГ-1/ЦОГ-2 частота гастропатий выше: индометацин относится к жёстким НПВП и заметно сильнее угнетает цитопротективный синтез простагландинов в слизистой, отсюда больше риск эрозий, язв и ЖКТ-кровотечений. Ибупрофен при малых дозах обычно мягче для ЖКТ, а селективные или преимущественно селективные к ЦОГ-2 препараты (целекоксиб, мелоксикам) демонстрируют более щадящий профиль для желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому верным считается: 2) индометацин (+).

В аптечной рекомендации напомните о приёме минимальной эффективной дозы и кратчайшим курсом, желательно после еды; у пациентов старшего возраста, при язвенном анамнезе, при сочетании с антикоагулянтами/антиагрегантами — рассмотреть профилактику ИПП (например, омепразол), а также избегать одновременного применения нескольких НПВП. При появлении симптомов кровотечения (мелена, кофейная гуща ) — немедленное обращение за медицинской помощью.

Препарат	Селективность ЦОГ	Оценка риска для ЖКТ*	Типичная кратность/курс	Факторы, усиливающие риск	Нужна ли гастропротекция	Комментарий провизора
Индометацин	Неселективный ЦОГ-1/ЦОГ-2	Высокий	2–3 р/сут, короткими курсами	Возраст >65, язвенный анамнез, антикоагулянты, ГКС, алкоголь	Часто да (ИПП/мизопростол при факторах риска)	Избегать у уязвимых пациентов; рассмотреть альтернативы
Ибупрофен	Неселективный, мягкий	Низкий–умеренный (растёт с дозой)	по требованию/курсом 3–5 дней	Высокие дозы, длительный приём, сочетание с АСК	По показаниям при факторах риска	Следить за суммарной дозой и дублированием форм
Целекоксиб	Селективный ЦОГ-2	Ниже, чем у неселективных	1–2 р/сут, по назначению врача	Комбинация с антикоагулянтами всё ещё опасна	Индивидуально; учесть СС-риски	Плюс по ЖКТ, но оценивать сердечно-сосудистый профиль
Мелоксикам	Преимущественно ЦОГ-2	Умеренно сниженный	1 р/сут, ограниченный курс	Высокие дозы/длительно, сопутствующие ИБС	При факторах риска — да	Хорош как компромисс при непереносимости ЖКТ
Общие меры	—	—	—	Курение, H. pylori, НЯ в анамнезе	ИПП, тест и эрадикация H. pylori при показаниях	Минимальная эффективная доза, приём после еды, исключить двойные НПВП

*Оценка риска носит ориентировочный характер и зависит от дозы, длительности, сопутствующих факторов и лекарственных взаимодействий.