ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЕТОТРЕКСАТОМ ЯВЛЯЕТСЯ МОНИТОРИНГ УРОВНЯ
1) лейкоцитов периферической крови (+)
2) мочевой кислоты в плазме
3) фолатов в крови
4) общего белка плазмы
При применении метотрексата ключевой риск — миелосупрессия с развитием лейкопении и нейтропении, что повышает вероятность тяжелых инфекций. Поэтому обязательным является регулярный контроль лейкоцитов периферической крови (именно этот показатель выбирают как маркер безопасности первого уровня), с последующей оценкой нейтрофилов и тромбоцитов, чтобы вовремя снизить дозу или временно отменить препарат и подключить фолиновую кислоту при признаках токсичности.
| Параметр | Зачем контролировать | Старт/порог действия | Рекомендуемая частота | Тактика при отклонении |
|---|---|---|---|---|
| Лейкоциты периферической крови (+) | Ранний маркер миелосупрессии и инфекционных рисков | <3.0–3.5×109/л — оценка дозы/пауза | Еженедельно в первые 4–6 нед., затем ежемесячно | Пауза/снижение дозы, контроль повторно, при необходимости фолиновая кислота |
| Нейтрофилы (ANC) | Критичны для оценки инфекционных осложнений | <1.5×109/л — пауза; <1.0 — ургентная тактика | Как для ОАК | Отмена до восстановления, профилактика/лечение инфекций |
| Тромбоциты | Риск кровотечений при миелосупрессии | <100×109/л — пауза/коррекция дозы | С ОАК | Временная отмена, оценка кровоточивости |
| АЛТ/АСТ | Гепатотоксичность | >2–3×ВГН — пауза/снижение дозы | Ежемесячно первые 3 мес., далее каждые 1–3 мес. | Исключить другие причины, корректировать дозу |
| Билирубин, альбумин | Оценка функции печени и белкового статуса | Билирубин >ВГН, альбумин ↓ — пересмотр дозы | Каждые 1–3 мес. | Коррекция дозы, поиск причин |
| Креатинин/СКФ | Нефротоксичность, кумуляция препарата | СКФ <60 мл/мин — снижение дозы | Ежемесячно, чаще при факторах риска | Адаптация дозы, гидратация, избегать нефротоксинов |
| Беременность (тест) | Тератогенность | Положительный тест — противопоказание | До начала и по показаниям | Немедленная отмена, консультация |
| Фолаты (B9) | Оценка дефицита; профилактика токсичности фолиевой кислотой | Низкий уровень — обсудить дозу фолиевой к-ты | Не обязательно рутинно | Добавление фолиевой/фолиновой кислоты |
| Мочевая кислота | Не является основным маркером безопасности МТХ | — | По сопутствующим показаниям (подагра и т.п.) | Ведение сопутствующей патологии |
| Клинические симптомы (стоматит, лихорадка, кашель) | Ранние признаки токсичности/пневмонита | Любые выраженные симптомы — немедленная оценка | На каждом визите/самоконтроль | Пауза, обследование, коррекция терапии |
Кратко: обязательный базовый контроль — общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов (и формулы), дополненный мониторингом тромбоцитов, печеночных ферментов и функции почек; фолиевую кислоту назначают профилактически, а фолиновую — при токсичности.