ОБОСТРЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ВОЗНИКАЕТ ПРИ ПРИЁМЕ
1) ноотропов
2) НПВС (+)
3) ингибиторов АПФ
4) желчегонных

Правильный ответ: 2) НПВС (+). Эти средства угнетают ЦОГ-1 в слизистой ЖКТ, снижают синтез простагландинов, ухудшают кровоток и защитный слизисто-бикарбонатный барьер — из-за этого повышаются риск обострения язвы и кровотечения. Особенно у пациентов старшего возраста, с язвой в анамнезе, при инфекции H. pylori и при одновременном приёме глюкокортикостероидов, антикоагулянтов, антиагрегантов или СИОЗС.

Как совет фармацевта: по возможности избегать двойных НПВС, выбирать минимальную эффективную дозу и краткий курс, рассмотреть селективные ЦОГ-2 или местные формы, добавить гастропротекцию (ИПП) при факторах риска, проверить и при необходимости лечить H. pylori. Ноотропы, ингибиторы АПФ и желчегонные обычно не провоцируют обострение язвенной болезни сами по себе.

Категория/пример	Риск для ЖКТ	Комментарии	Что делать
НПВС неселективные (ибупрофен, напроксен, диклофенак, кеторолак)	Высокий (особенно при высоких дозах/длительном приёме)	Основной класс, провоцирующий обострения и кровотечения	Минимизировать дозу и длительность; оценить необходимость
Ацетилсалициловая кислота (в т.ч. кардио )	Повышенный	Даже низкие дозы могут повредить слизистую	При факторах риска — ИПП; контролировать признаки кровотечения
Селективные ЦОГ-2 (целекоксиб, эторикоксиб)	Ниже, чем у неселективных	Гастрориск ниже, но не нулевой; учитывать сердечно-сосудистые риски	Рассмотреть как альтернативу при высоком гастрориске
Комбинация НПВС + глюкокортикостероиды	Очень высокий	Суммируется повреждающее действие	Избегать сочетания; при необходимости — обязательна гастропротекция
НПВС + антикоагулянты/антиагреганты (варфарин, ДОАК, клопидогрел)	Очень высокий (кровотечения)	Сильно повышает риск ЖКТ-кровопотерь	По возможности избегать; если неизбежно — ИПП и мониторинг
НПВС + СИОЗС/алкоголь/курение	Повышенный	Аддитивный эффект на слизистую и гемостаз	Снизить/исключить поведенческие факторы; оценить необходимость СИОЗС
Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол и др.)	Снижают риск	Предпочтительная гастропротекция при НПВС	Назначать при факторах риска и/или длительной терапии НПВС
Мизопростол	Снижают риск	Эффективен, но часто вызывает диарею; противопоказан при беременности	Альтернатива ИПП при их непереносимости
Блокаторы H2 (ранитидин/фамотидин и др.)	Умеренно снижают риск	Менее эффективно против НПВС-язв, чем ИПП	Рассматривать при лёгком риске или как дополнительную меру
Факторы пациента (возраст >60, язва/кровотечение в анамнезе, H. pylori, тяжёлые коморбидности)	Существенно повышают риск	Требуют тщательной оценки пользы/риска НПВС	Скрининг и эрадикация H. pylori; профилактика ИПП
Альтернативы боли (парацетамол, местные НПВС, немедикаментозные методы)	Ниже	Могут уменьшить потребность в системных НПВС	Рассмотреть в первую очередь при гастрориске
Препараты из вопроса, не повышающие риск (ноотропы, ингибиторы АПФ, желчегонные)	Обычно не повышают	Не являются типичной причиной обострений язвы	Следить за индивидуальной переносимостью и взаимодействиями