ПАЦИЕНТАМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ПОВЫШЕННЫМ УРОВНЕМ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ НЕ ПОКАЗАН ПРИЕМ
1) диуретиков (+)
2) антагонистов кальция дигидропиридинового ряда длительного действия
3) иАПФ
4) блокаторов АТ1-рецепторов ангиотензина II
Для пациентов с гиперурикемией нежелательны тиазидные и петлевые диуретики: они уменьшают почечную экскрецию уратов и конкурируют за канальцевую секрецию, что повышает уровень мочевой кислоты и риск приступов подагры. Даже малые дозы тиазидов (например, гидрохлоротиазид 12,5–25 мг) могут усугублять гиперурикемию; тиазидоподобные (индапамид, хлорталидон) не являются полностью нейтральными. Если диуреза всё же требует клиника (отеки, СН), дозу подбирают минимально эффективную, добавляя уратснижающую терапию при необходимости.
В качестве антигипертензивной базы у таких пациентов предпочтительны классы, не повышающие ураты: антагонисты кальция дигидропиридиновые длительного действия и иАПФ в целом метаболически нейтральны; среди БРА выделяется лозартан с урикозурическим эффектом, что делает его особенно удобным при сопутствующей гиперурикемии. Образ жизни (ограничение фруктозы/алкоголя, контроль массы тела, достаточная гидратация) дополняет фармакотерапию.
| Класс/пример | Влияние на мочевую кислоту | Комментарии для пациента с АГ + гиперурикемией |
|---|---|---|
| Диуретики тиазидные (гидрохлоротиазид), тиазидоподобные (индапамид, хлорталидон) | ⬆ Повышают | Избегать по возможности; если необходимы, использовать минимальные дозы и мониторировать ураты |
| Диуретики петлевые (фуросемид, торасемид) | ⬆ Повышают | Риск гиперурикемии/подагры; применять по строгим показаниям (например, отёки при СН) |
| Антагонисты кальция ДГП длительного действия (амлодипин, лерканидипин) | ≈ Нейтральны | Хороший выбор для контроля АД при гиперурикемии |
| иАПФ (эналаприл, периндоприл, рамиприл) | ≈ Нейтральны | Подходят большинству, следить за креатинином и калием |
| БРА (лозартан) | ⬇ Снижают | Имеет урикозурический эффект; предпочтителен при повышенных уратах |
| БРА (валсартан, кандесартан, телмисартан и др.) | ≈ Нейтральны | Подходят, если нет доступа/переносимости лозартана |
| Бета-блокаторы (метопролол и др.) | ± Небольшое повышение | Не первый выбор при гиперурикемии без специфических показаний (ИБС, аритмии) |
| Общие меры | — | Снижение массы тела, меньше фруктозы и алкоголя (особенно пива), достаточная гидратация |
Итог: у пациента с АГ и высоким уровнем мочевой кислоты предпочтительны антагонисты кальция, иАПФ или БРА (в идеале лозартан); диуретики — класс, которого по возможности следует избегать.