ПАЦИЕНТУ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И СТЕНОКАРДИЕЙ, ПРИНИМАЮЩЕМУ ОРГАНИЧЕСКИЕ НИТРАТЫ, НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ НАЗНАЧАТЬ
1) лираглутид
2) глибенкламид
3) пиоглитазон (+)
4) метформин

Правильный выбор — пиоглитазон. Тиазолидиндионы вызывают задержку жидкости, отёки и могут спровоцировать или ухудшить сердечную недостаточность; для пациента с ишемической болезнью сердца (судя по приёму органических нитратов) это клинически значимо и делает препарат нежелательным. На фоне прибавки массы тела и потенциальных рисков (в т.ч. переломы, макулярный отёк) пользу по сравнению с альтернативами оценить трудно.

Препарат	Класс	Влияние на сердечно-сосудистый риск	Основные плюсы	Частые риски/ограничения	Совместимость с нитратами	Комментарий фармацевта
Лираглутид	Агонист GLP-1	Понижает MACE у пациентов высокого риска	Снижение веса, низкий риск гипогликемии	ЖКТ-НП, риск холелитиаза; требуется титрация	Совместим	Хороший выбор при ИБС/ожирении при переносимости
Глибенкламид	Сульфонилмочевина	Нейтрально по CV-исходам	Сильное снижение гликемии, недорогой	Гипогликемии (особенно у пожилых), прибавка веса	Совместим (с осторожностью из-за гипо)	Если применять, предпочесть минимальные дозы и обучение по гипо
Пиоглитазон (верный ответ)	Тиазолидиндион (PPAR-γ)	Риск задержки жидкости → декомпенсация СН	Улучшает инсулинорезистентность, стойкий эффект HbA1c	Отёки, СН, прибавка веса, переломы, редк. макулярный отёк	Формально совместим, но не рекомендован при ИБС/риске СН	Избегать у пациента с ангиной/нитратами из-за риска СН
Метформин	Бигуанид	Потенциальная CV-польза; стандарт 1-й линии	Нет гипо, снижение веса/нейтральный, доступный	ЖКТ-НП, B12-дефицит; противопоказан при eGFR <30	Совместим	Оптимальная база терапии при отсутствии противопоказаний

На практике стоит опираться на препараты с доказанной сердечно-сосудистой безопасностью/пользой (метформин как основа, при необходимости — агонисты GLP-1); пиоглитазон у пациента с ишемией миокарда и риском застойной СН предпочтительно исключить.