ПРЕПАРАТОМ, ПОВЫШАЮЩИМ ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ НА МАЛЫХ ДОЗАХ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВЫЙ КИСЛОТЫ, ЯВЛЯЕТСЯ
1) диклофенак
2) телмисартан
3) буторфанол
4) ибупрофен (+)

Верный ответ: 4) ибупрофен. У пациентов на низких дозах ацетилсалициловой кислоты (АСК) ибупрофен, обратимо блокируя ЦОГ-1 в тромбоцитах, может помешать необратимой ацетильации фермента АСК. В итоге снижается антиагрегантный эффект АСК и повышается риск коронарных событий. Клинически это особенно важно при приеме ибупрофена до или вблизи приема АСК: приоритет должен быть за АСК, а ибупрофен — при необходимости — с большим интервалом, либо заменен.

Для обезболивания и жаропонижения у пациентов на кардиопротективной АСК предпочтительнее парацетамол; из НПВП — варианты с меньшей вероятностью взаимодействия и с учетом суммарного сердечно-сосудистого риска. Диклофенак сам по себе ассоциирован с более высоким СС-риском, но ключевой клинический механизм, отменяющий антиагрегантный эффект АСК, характернее именно для ибупрофена.

Препарат	Влияние на эффект АСК	СС-риск	Рекомендации при сочетании с АСК	Типичный диапазон доз (взросл.)	Особые примечания
Ибупрофен	Снижает антиагрегантный эффект АСК при одновременном приеме (конкуренция за ЦОГ-1)	Умеренный	Избегать; при необходимости принимать ≥8 ч до или ≥30 мин после АСК, лучше заменить	200–400 мг 3–4 р/сут (макс. 1200–2400 мг/сут)	Кратковременно допустим, но нежелателен у пациентов высокого СС-риска
Диклофенак	Нет клинически значимого отменяющего взаимодействия с АСК	Выше среднего	По возможности избегать у пациентов с ИБС/ФР; выбирать альтернативы	50 мг 2–3 р/сут (макс. 150 мг/сут)	Связан с повышением риска тромботических событий
Напроксен	Может частично снижать эффект АСК при тесном по времени приеме	Низкий-умеренный	Разносить по времени; использовать минимальную эффективную дозу	250–500 мг 2 р/сут (макс. 1000 мг/сут)	Считается более нейтральным по СС-риску среди НПВП
Кеторолак	Потенциальное влияние на эффект АСК; высокий гастро-риск	Умеренный	Избегать у пациентов на АСК; если нужен, только кратко и не совместно	10 мг 3–4 р/сут (≤5 дней)	Высокий риск ЖКК; не для хронического применения
Мелоксикам	Минимальное влияние на антиагрегантный эффект АСК	Умеренный	Можно рассмотреть при необходимости НПВП, с gastro-/cardio-оценкой риска	7,5–15 мг 1 р/сут	Предпочтительно коротким курсом, на фоне ИПП при риске ЖКК
Целекоксиб	Не мешает антиагрегантному эффекту АСК	Умеренный	Возможен при непереносимости традиционных НПВП; учитывать СС-профиль	100–200 мг 1–2 р/сут	Ниже риск ЖКК, но требуется СС-стратификация
Парацетамол (не НПВП)	Не влияет на антиагрегантный эффект АСК	Нейтральный	Препарат выбора для боли/жары у пациентов на АСК	500–1000 мг 3–4 р/сут (макс. 3000–4000 мг/сут*)	*Считать суммарную суточную дозу из всех источников
Метамизол	Данных о влиянии на эффект АСК недостаточно/вариабельно	Низкий-умеренный	Рассматривать индивидуально; мониторить безопасность	500–1000 мг 2–3 р/сут	Редко — агранулоцитоз; регуляторные ограничения в ряде стран

Практический вывод: у пациентов на кардиодозе АСК избегайте ибупрофена; при боли сначала пробуйте парацетамол, а НПВП — только после оценки рисков и с разнесением во времени.