ПРИ ГОМОЗИГОТНОМ НОСИТЕЛЬСТВЕ МЕДЛЕННЫХ АЛЛЕЛЬНЫХ ВАРИАНТОВ ГЕНА, КОДИРУЮЩЕГО ТИОПУРИНМЕТИЛТРАНСФЕРАЗУ, ДОЗА МЕРКАПТОПУРИНА ДОЛЖНА БЫТЬ В _______ СРЕДНЕТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
1) 10 раз больше
2) 2 раза меньше
3) 10 раз меньше (+)
4) 2 раза больше

При гомозиготном носительстве медленных вариантов TPMT фермент практически неактивен, поэтому стандартные дозы тиопуринов приводят к резкому накоплению тиогуанин-нуклеотидов и выраженной миелосупрессии. Для безопасности стартовую дозу меркаптопурина снижают примерно до 10% от обычной, то есть в 10 раз меньше , с последующей очень осторожной титрацией под контролем клиники и анализов крови. Дополнительно уместно учитывать статус NUDT15, контролировать АЛТ/АСТ и регулярно выполнять общий анализ крови.

Фенотип TPMT	Типичный генотип (пример)	Активность фермента	Риск токсичности тиопуринов	Рекомендованный старт меркаптопурина	Мониторинг
Нормальный (быстрый)	*1/*1	Нормальная	Обычный	100% стандартной дозы	ОАК 1×/нед первые 4–8 нед, далее реже
Промежуточный	*1/*3A, *1/*2 и др.	Сниженная (≈30–70%)	Умеренно повышен	30–50% стандартной дозы	ОАК 1–2×/нед первые 8 нед; АЛТ/АСТ
Низкий/отсутствующий (медленный) — Гомозигота	*3A/*3A, *2/*2 и др.	Очень низкая/нет	Резко повышен (тяжёлая миелосупрессия)	≈10% стандартной дозы (то есть в 10 раз меньше)	ОАК 2×/нед первые 4–8 нед, далее по состоянию; биллирубин, АЛТ/АСТ
Доп. фактор: NUDT15 низкий	NUDT15*2/*2, *3/*3 и др.	Независим от TPMT	Очень высок	Дополнительное снижение дозы или альтернатива	Тот же усиленный контроль + коррекция дозы
Признаки токсичности	—	—	Лейкопения, тромбоцитопения, ↑АЛТ/АСТ	Немедленное уменьшение/отмена	Повторный ОАК/биохимия через 48–72 ч
Практические заметки	—	—	—	Избегать рывков при титрации	Фармакогенетика перед началом терапии предпочтительна