ПРИ ИСТИННОЙ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ИНГИБИТОРОВ АПФ, АЛЬТЕРНАТИВОЙ МОЖЕТ БЫТЬ
1) празозин
2) нифедипин
3) лосартан (+)
4) верапамил
При истинной непереносимости ингибиторов АПФ предпочтительно перейти на блокатор рецепторов ангиотензина II (например, лосартан). Эти препараты блокируют АТ1-рецепторы и не повышают уровень брадикинина, поэтому риск кашля и ангионевротического отёка значительно ниже. Начинать терапию стоит с низкой дозы с последующей титрацией под контролем АД.
Важно помнить о противопоказаниях: беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий/стеноз единственной почки. Нужен мониторинг креатинина и калия через 1–2 недели после старта/повышения дозы, осторожность при сочетании с калийсберегающими диуретиками, НПВП и добавками калия.
| Параметр | ИАПФ | БРА (лосартан) | АК: дигидропиридины (нифедипин) | АК: недигидропиридины (верапамил) | Альфа-блокаторы (празозин) |
|---|---|---|---|---|---|
| Механизм | Блок АПФ → ↓Ang II, ↑брадикинин | Блок АТ1-рецепторов Ang II | Блок L-Ca каналов в сосудах | Блок L-Ca каналов в сердце и сосудах | Блок постсинаптических α1-рецепторов |
| Примеры | эналаприл, лизиноприл, периндоприл | лосартан, валсартан, кандесартан | амлодипин, нифедипин | верапамил, дилтиазем | празозин, доксазозин |
| Влияние на кашель/ангиоотёк | Часто кашель; возможен ангиоотёк | Редко; предпочтительны при кашле на ИАПФ | Не влияет | Не влияет | Не влияет |
| Ключевые показания | АГ, ХСН, нефропротекция, ИБС | АГ, ХСН, нефропротекция при непереносимости ИАПФ | АГ, вазоспастическая стенокардия | АГ, стенокардия, ЧСС-контроль при аритмиях | АГ (в качестве доп. терапии) |
| Частые НЛР | кашель, гипотензия, ↑К+ | головокружение, гипотензия, ↑К+ | отеки лодыжек, головная боль, приливы | запор, брадикардия, утомляемость | ортостатическая гипотензия, головокружение |
| Серьёзные риски | ангиоотёк, острая почечная недостаточность | редко ангиоотёк, ухудшение функции почек | выраженная гипотензия/тахикардия | AV-блокада, декомпенсация ХСН | обмороки, выраженная гипотензия |
| Противопоказания | беременность, двусторонний стеноз ПА | беременность, двусторонний стеноз ПА, гиперкалиемия | тяжёлая аортальная стеноз, нестабильная стенокардия (IR формы) | выраженная брадикардия, AV-блокада II–III, ХСН с низкой ФВ (с осторожностью) | ортостатическая гипотензия |
| Взаимодействия | Калийсберегающие диуретики, НПВП, калий | Калийсберегающие диуретики, НПВП, калий | Ингибиторы CYP3A4/индукторы | Бета-блокаторы (риск брадикардии), ингибиторы CYP3A4 | Антигипертензивные (суммация эффекта) |
| Мониторинг | АД, креатинин, калий | АД, креатинин, калий (через 1–2 недели) | АД, отёки, ЧСС | АД, ЧСС, ЭКГ при необходимости | АД, симптомы ортостатических реакций |
| Особые заметки/дозы | Начинать низко у пожилых/на диуретиках | Лосартан 25–50 мг/сут с титрацией до 100 мг/сут | Предпочтительны формы пролонгированного высвобождения | Осторожно при сочетании с бета-блокаторами | Обычно не как монотерапия первой линии |