ПРИ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТА С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО НАЗНАЧАТЬ
1) спазмолитики
2) альфа-адреноблокаторы
3) бета-адреноблокаторы
4) иАПФ (+)

При почечной дисфункции наилучшим выбором будут ингибиторы АПФ, потому что они снижают внутриклубочковое давление за счёт дилатации эфферентной артериолы, уменьшают протеинурию и замедляют прогрессирование ХБП, включая диабетическую нефропатию. Эти препараты эффективны для контроля АД и обладают доказанной нефропротекцией, чего нет у спазмолитиков и α-/β-адреноблокаторов как у первичного выбора при нефропатии.

При старте терапии иАПФ важно мониторировать креатинин и калий (допустим кратковременный подъём креатинина до ~30% от исходного), корректировать дозу по СКФ, учитывать противопоказания (двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, перенесённый ангионевротический отёк) и сочетать с диуретиками по показаниям. Альфа- и бета-блокаторы применимы по сопутствующим показаниям (например, ИБС, тахиаритмии), но не обеспечивают прямой нефропротекции.

Класс	Примеры	Влияние на почки	Ключевые плюсы	Основные риски/контроль	Роль при гипертензии + ХБП
иАПФ (+)	эналаприл, периндоприл, рамиприл	↓ внутриклубочковое давление, ↓ протеинурия, замедление ХБП	Нефропротекция, кардиопротекция	Калий, креатинин; кашель, ангиоотёк; осторожно при стенозе почечных артерий	Препараты выбора
БРА (АРА II)	лозартан, валсартан, телмисартан	Схожая нефропротекция с иАПФ	Альтернатива при кашле от иАПФ	Калий, креатинин; противопоказания как у иАПФ	Альтернатива/добавление
Тиазидные/тиазидоподобные диуретики	гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон	Эффект снижается при СКФ <30 мл/мин/1,73м² (кроме хлорталидона частично)	Эффективны при изолированной систолической АГ	Na⁺, K⁺, мочевая кислота; дегидратация	Добавление при СКФ ≥30
Петлевые диуретики	фуросемид, торасемид	Эффективны при низкой СКФ и отёках	Контроль объёма у ХБП	Na⁺, K⁺, Mg²⁺; гиповолемия	Комбинация по показаниям
Бета-адреноблокаторы	бисопролол, метопролол, небиволол	Нет прямой нефропротекции	Полезны при ИБС, ХСН, тахиаритмиях	Брадикардия, утомляемость; титрация дозы	Не первый выбор при ХБП
Альфа-адреноблокаторы	доксазозин, теразозин	Нейтральное влияние	Помогают при ДГПЖ	Ортостатическая гипотензия, отёки	Вспомогательная роль
БКК (дигидропиридины)	амлодипин, фелодипин	Контроль АД, без нефропротекции	Эффективны и хорошо переносятся	Периферические отёки	Комбинация с иАПФ/БРА
Спазмолитики	дротаверин и др.	Не лечат АГ	Снятие спазма ГМК	Низкая антигипертензивная ценность	Не применяются

Итог: для пациента с почечной патологией приоритет — иАПФ с тщательным лабораторным мониторингом и разумными комбинациями.