ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЁЛОГО ГИПОТИРЕОЗА У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОКАРДИЕЙ НЕОБХОДИМО
1) начать лечение с больших доз тиреоидных препаратов
2) заменить тиреоидные препараты препаратами йода
3) временно отменить терапию гипотиреоза
4) начать лечение с малых доз тиреоидных препаратов (+)

Правильный вариант — 4: начинать с малых доз тиреоидных препаратов. При выраженном гипотиреозе на фоне стенокардии быстрота и величина коррекции гормонов щитовидной железы критичны: слишком резкое повышение метаболизма увеличивает потребность миокарда в кислороде и может спровоцировать усиление болей, аритмии и даже ишемические события. Поэтому стартуют с низкой дозы левотироксина и осторожно титруют, контролируя симптомы и ЭКГ.

Практически это обычно 12,5–25 мкг/сут левотироксина с повышением на 12,5–25 мкг каждые 4–6 недель под контроль TSH/св.Т4 и состояния сердца; при ухудшении стенокардии титрацию приостанавливают и оптимизируют антиангинальную терапию. Замена на йод неэффективна и может навредить, а полная отмена лечения гипотиреоза повышает сердечно-сосудистые риски.

Титрация левотироксина при гипотиреозе у пациентов со стенокардией

Клиническая ситуация	Стартовая доза L-T4 (мкг/сут)	Шаг титрации (мкг)	Интервал коррекции	Целевой TSH (мЕд/л)	Мониторинг	Примечания
Тяжёлая стенокардия / пожилой пациент	12,5–25	12,5–25	4–6 недель	~1–4 (индивидуально)	ЭКГ, ЧСС, АД, симптомы	Избегать резкого увеличения дозы; оптимизировать антиангинальную терапию.
Умеренная ИБС	25	12,5–25	4–6 недель	~0,5–3,5	ЭКГ + TSH/св.Т4	Титровать до клинической эутиреоидии без провокации стенокардии.
Недавний инфаркт миокарда	12,5	12,5	6–8 недель	~1–4	Частый кардиоконтроль	Совместно с кардиологом; очень медленная титрация.
Без ИБС (для сравнения)	25–50	25–50	4 недели	~0,5–2,5	TSH/св.Т4	Стандартная схема без ограничений по сердцу.
Беременность + ИБС	12,5–25	12,5–25	2–4 недели	Триместровые референсы	TSH/св.Т4 чаще	Потребность ↑; титровать под наблюдением кардиолога и акушера.
Лекарственные взаимодействия	—		—	—	TSH при изменении сопутствующей терапии	Железо/кальций/антыациды/ИПП — разносить ≥4 ч; амиодарон, бета-блокаторы — учитывать влияние на сердце/щитовидку.
Чего избегать	Больших стартовых доз; монотерапии йодом; резкой отмены гормонов; ускоренной титрации без кардиоконтроля.