ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ПРЕПАРАТА, КОТОРЫЙ ВЫВОДИТСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЧЕРЕЗ ПОЧКИ, У БОЛЬНОГО С ХПН ОТМЕЧАЕТСЯ
1) уменьшение риска развития побочных эффектов
2) снижение эффективности препарата
3) увеличение скорости элиминации
4) уменьшение скорости элиминации (+)

У пациента с хронической почечной недостаточностью скорость клубочковой фильтрации и канальцевая секреция снижены, поэтому лекарство, которое обычно выводится почками, задерживается в организме дольше. Это ведет к уменьшению скорости элиминации, удлинению периода полувыведения и накоплению препарата в плазме. В результате возрастает риск дозозависимых побочных эффектов и токсичности, поэтому таким больным почти всегда требуется снижение дозы или увеличение интервала между приемами препарата.

Для фармацевта это означает, что при отпуске нефротоксичных или преимущественно почечно выводимых средств (аминогликозиды, некоторые бета-лактамные антибиотики, литий, метформин и др.) важно уточнять состояние почек, обращать внимание на указания врача по коррекции дозы и предупреждать пациента о необходимости контроля креатинина и клиренса креатинина. Правильная коррекция дозы при ХПН позволяет сохранить эффективность терапии, но при этом уменьшить риск кумуляции и тяжелых нежелательных реакций.

Группа препаратов	Основной путь выведения	Изменение при ХПН	Основной риск	Рекомендации по дозе
Аминогликозиды (гентамицин, амикацин)	Почечный (почти полностью)	Резкое снижение скорости элиминации	Нефротоксичность, ототоксичность	Снижение дозы и/или увеличение интервала, контроль концентраций
Бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины)	Почечный	Удлинение T1/2, накопление	Нейротоксичность, судороги при высоких дозах	Коррекция дозы по клиренсу креатинина
Метформин	Почечный, неизмененный	Накопление при снижении СКФ	Риск лактацидоза	Снижение дозы или отмена при выраженной ХПН
Препараты лития	Почечный	Сильное замедление выведения	Интоксикация литием (тремор, судороги, аритмии)	Тщательный мониторинг концентрации, снижение дозы
Препараты с преимущественно печеночным клиренсом (некоторые НПВС, бензодиазепины)	Печеночный	Минимальные изменения при умеренной ХПН	Риск возрастает при сочетании с печеночной недостаточностью	Обычно стандартные дозы, но учитывать сопутствующие заболевания