ПРИ ОТЁКЕ ЛЁГКИХ НА ФОНЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ДЛЯ СТИМУЛИРОВАНИЯ ИНОТРОПНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА И УВЕЛИЧЕНИЯ МИНУТНОГО ОБЪЁМА ПОКАЗАНО ВВЕДЕНИЕ
1) фенилэфрина
2) добутамина (+)
3) фуросемида
4) эналаприлата
Верный выбор — добутамин (+). Это β1-агонист c дозозависимым положительным инотропным эффектом: повышает сократимость миокарда и минутный объём, умеренно снижая периферическое сопротивление за счёт β2-вазодилатации. В условиях отёка лёгких на фоне сердечной недостаточности такой профиль помогает быстро поддержать перфузию органов и облегчить застой в малом круге.
Фенилэфрин — чистый α1-вазопрессор, увеличивает постнагрузку и может ухудшить сердечный выброс; фуросемид — ключевой диуретик для разгрузки по жидкости, но не инотроп; эналаприлат (ИАПФ) полезен для уменьшения постнагрузки и ремоделирования, однако в острой фазе с гипотонией и/или почечной дисфункцией может быть ограничен. Поэтому для непосредственной стимуляции насосной функции сердца при острой декомпенсации предпочтителен добутамин.
| Препарат | Класс / механизм | Инотропия | Влияние на пред-/постнагрузку | Роль при ОЛ на фоне СН | Основные риски/ограничения |
|---|---|---|---|---|---|
| Добутамин | Агонист β1 (±β2) | ↑↑ (положительная) | Лёгкая ↓ постнагрузки (β2), возможна умеренная вазодилатация | Препарат выбора для повышения СВ при низком выбросе/гипоперфузии | Тахиаритмии, ишемия миокарда, толерантность при длительном введении |
| Допамин | Дозозависимый агонист D/β/α | ↑ (средние дозы) | ↑ АД при высоких дозах (α-эффект), вариабельное влияние на преднагрузку | Альтернатива при выраженной гипотензии, когда нужен прессорный компонент | Тахиаритмии, увеличение потребности миокарда в O2, тошнота |
| Норадреналин | Агонист α1 > β1 | ↑ (умеренная) | ↑ постнагрузки, мощная вазоконстрикция, ↑ АД | Поддержка АД при шоке; комбинируют с инотропом при низком СВ | Ишемия конечностей/спланхническая, риск аритмий |
| Фенилэфрин | Селективный α1-агонист | Нет прямого ↑ (может снизить СВ) | Резко ↑ постнагрузки, ↑ АД без иннотропии | Не предпочтителен при СН с низким СВ; возможен при вазоплегии/рефрактерной гипотонии | Брадикардия (рефлекторная), ухудшение выброса и перфузии |
| Фуросемид | Петлевой диуретик (Na-K-2Cl) | Нет | ↓ преднагрузки (венодилатация ранняя, диурез поздний) | Быстро снимает застой/конгестию; не повышает сократимость | Гиповолемия, гипокалиемия, нефротоксичность при агрессивной диурезе |
| Эналаприлат | ИАПФ (в/в форма) | Нет | ↓ постнагрузки, ↓ преднагрузки | Стабилизация после купирования остроты; осторожно при гипотонии/АКИ | Гипотензия, ↑ креатинина, гиперкалиемия, ангионевротический отёк (редко) |
| Нитраты (нитроглицерин) | Донор NO | Нет | ↓ преднагрузки (± ↓ постнагрузки на высоких дозах) | Быстрое уменьшение давления в малом круге и симптомов одышки | Гипотония, головная боль, толерантность |
| Нитропруссид натрия | Артериовенозный вазодилататор (NO) | Нет | Сильная ↓ постнагрузки (и преднагрузки) | При высоком АД и тяжёлой митральной/аортальной регургитации | Требует инвазивного мониторинга, риск цианидной/тиоцианатной токсичности |
Итого: для быстрого повышения сердечного выброса при отёке лёгких на фоне СН выбирают добутамин; остальные средства подбирают для коррекции пред-/постнагрузки и поддержания АД с учётом гемодинамики и рисков.