ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ НЕОБХОДИМО
1) начать терапию цитозаром и антрациклинами, не дожидаясь результатов цитогенетики и FISH
2) дождаться результатов цитогенетического анализа костного мозга
3) начать терапию антрациклинами, не дожидаясь результатов цитогенетики и FISH
4) начать терапию с присоединением препаратов полностью ретиноевой кислоты (Атра), не дожидаясь результатов цитогенетики и FISH (+)

Правильный ответ: 4 — при клиническом/морфологическом подозрении на ОПЛ необходимо немедленно начать полную транс-ретиноевую кислоту (АТРА), не ожидая подтверждения цитогенетикой/FISH. Это быстро снимает блок дифференцировки при PML-RARA и снижает риск фатальных кровотечений на фоне ДВС-синдрома; монохимиотерапия цитарабином или одни антрациклины без АТРА не устраняют патогенетическую причину и опасны задержкой эффекта. Одновременно проводят интенсивную поддержку гемостаза; если впоследствии диагноз не подтвердится, АТРА отменяют.

С фармацевтической точки зрения: стартовая доза АТРА обычно 45 мг/м²/сут в 2 приёма; при наличии препарата и по протоколу часто добавляют триоксид мышьяка (ATO 0,15 мг/кг/сут в/в) — особенно у низкого риска (WBC ≤ 10×10⁹/л). Важно раннее распознавание/купирование дифференцировочного синдрома (дексаметазон 10 мг в/в каждые 12 ч при первых признаках), поддержание фибриногена ≥ 150–200 мг/дл и тромбоцитов ≥ 30–50×10⁹/л трансфузиями, контроль QTc и электролитов на фоне ATO, отслеживание печёночных проб, предупреждение тератогенности (АТРА противопоказана при беременности; нужна контрацепция и тест на беременность), избегание избытка витамина A и осторожность с сильными ингибиторами/индукторами CYP3A4.

Элемент ведения	Практические детали	Цель/порог	Комментарии фармацевта
АТРА (третиноин)	45 мг/м²/сут per os в 2 приёма	Старт немедленно при подозрении	Капсулы целиком; избегать витамина A, ретиноидов, сильных ингибиторов CYP3A4
Арсенит трёхвалентный (ATO)	0,15 мг/кг/сут в/в ежедневно	По протоколу/риску, чаще при WBC ≤ 10	Мониторинг QTc, K⁺ > 4 ммоль/л, Mg²⁺ > 0,8 ммоль/л
Антрациклины	Идрар/даунорубицин — по схеме центра	Чаще при высоком риске (лейкоцитоз)	Кардиотоксичность, кумулятивные дозы, вторичные взаимодействия
Дифференцировочный синдром	Дексаметазон 10 мг в/в q12h при первых признаках	Немедленное начало при лихорадке, ОДН, инфильтратах, отёках	Не задерживать; при тяжёлом течении временно прервать АТРА/ATO
Коррекция коагулопатии	Криопреципитат, свежезамороженная плазма, тромбомасса	Fbg ≥ 150–200 мг/дл; PLT ≥ 30–50×10⁹/л	Ежедневная (часто кратная) коагулограмма; избегать инвазивных процедур
Антимикробная профилактика	По локальным протоколам при нейтропении	ANC < 0,5×10⁹/л	Проверить взаимодействия с АТРА/ATO и QTc-пролонгирующие эффекты
Фармаконадзор	АЛТ/АСТ, билирубин, триглицериды	Еженедельно в индукции	АТРА может вызывать гипертриглицеридемию и гепатотоксичность
Кардиомониторинг	ЭКГ (QTc), электролиты	До старта и регулярно на ATO	Избегать сочетания с макролидами, фторхинолонами, азолами при удлинённом QTc
Репродуктивная безопасность	Тест на беременность, контрацепция	До начала и в процессе терапии	АТРА — тератоген; необходима двойная контрацепция
Обучение пациента	Признаки ДС, кровотечения, гепатотоксичности	Сразу при инициации	Инструкции по немедленному обращению за помощью при симптомах