ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ У ПАЦИЕНТА ГЕНОТИПА, СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ЭКСТЕНСИВНОМУ (НОРМАЛЬНОМУ) МЕТАБОЛИЗАТОРУ (ЕМ) ПО ТОМУ ИЛИ ИНОМУ ФЕРМЕНТУ БИОТРАНСФОРМАЦИИ, СЛЕДУЕТ ВЫБРАТЬ
1) дозу лекарственного средства в зависимости от возраста
2) минимальную дозу лекарственного средства
3) максимальную дозу лекарственного средства
4) среднетерапевтическую дозу лекарственного средства (+)
Если у пациента генотип экстенсивного (нормального) метаболизатора, это означает, что соответствующий фермент биотрансформации работает близко к популяционной норме. Поэтому обычно выбирают стандартную стартовую схему — среднетерапевтическую дозу, а дальше оценивают клинический эффект и переносимость (при необходимости корректируют дозу в пределах инструкции и с учётом сопутствующих факторов: функция печени/почек, взаимодействия, сопутствующие болезни).
Минимальные дозы чаще нужны при медленном метаболизме (риск накопления и побочных эффектов), а максимальные — при ультрабыстром (риск недостаточной концентрации и слабого эффекта). При нормальном метаболизме логика простая: стартуем со средней терапевтической и ведём пациента по ответу на лечение и безопасности, не забывая, что возраст может влиять на выбор дозы сам по себе, но это уже отдельный клинический фактор, а не следствие генотипа ЕМ.
| Фенотип метаболизма | Что происходит с концентрацией ЛС | Риски | Типичный подход к дозе | Практические подсказки фармацевта |
|---|---|---|---|---|
| PM (poor, медленный ) | Часто выше ожидаемой (медленное выведение) | Побочные эффекты, токсичность, накопление | Чаще снижение дозы или выбор альтернативы | Проверить взаимодействия (ингибиторы), начать осторожно, мониторировать НЯ, рассмотреть ТЛМ при возможности |
| IM (intermediate, промежуточный ) | Умеренно выше или ближе к верхней границе | НЯ вероятнее при стандартных дозах (зависит от ЛС) | Нередко умеренное снижение или более медленная титрация | Предупредить о симптомах НЯ, оценить коморбидность, отслеживать эффект/АД/ЧСС/ЭКГ по профилю препарата |
| EM (extensive/normal, нормальный ) | Обычно ожидаемая при стандартной схеме | Стандартные (как в популяции): НЯ/неэффективность по общим причинам | Среднетерапевтическая доза (стандартная стартовая) | Дальше титровать по ответу, учитывать возраст/печень/почки, проверить индукторы/ингибиторы и приверженность |
| UM (ultrarapid, ультрабыстрый ) | Часто ниже ожидаемой (быстрое выведение) | Недостаточный эффект, провал терапии | Иногда повышение дозы / более высокая поддерживающая или альтернатива | Оценить, не принимает ли пациент индукторы, уточнить соблюдение режима, при отсутствии эффекта — пересмотр дозы/молекулы |
| Факторы вне генотипа (возраст, печень, почки, взаимодействия) | Могут как повышать, так и снижать концентрацию | Непредсказуемые изменения эффекта/безопасности | Коррекция дозы по инструкции + клинический мониторинг | Сверить СКФ/АЛТ-АСТ, список препаратов, алкоголь/БАДы, при необходимости предложить мониторинг концентраций/эффекта |