ПРИ ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ИНДОМЕТАЦИНА С ИНГИБИТОРАМИ АПФ
1) снижается активность непрямых антикоагулянтов
2) увеличивается диуретическая активность фуросемида
3) уменьшается гипотензивное действие эналаприла (+)
4) уменьшается токсический эффект сердечных гликозидов

Правильный ответ: уменьшается гипотензивное действие эналаприла. Индометацин, как и другие НПВП, подавляет синтез вазодилатирующих почечных простагландинов. На фоне иАПФ это ведёт к сужению приносящей артериолы, задержке натрия и воды, снижению натрийуреза и, как следствие, к ослаблению антигипертензивного эффекта. Дополнительно повышается риск функционального снижения СКФ, особенно у пожилых, при гиповолемии или комбинации с диуретиками.

Клинически важно по возможности избегать длительного совместного применения; если комбинация необходима, выбирать минимальную эффективную дозу НПВП и короткий курс, контролировать АД, креатинин/СКФ и калий через 3–7 дней от начала и при каждом изменении доз. Пациента следует предупредить о возможном росте АД, появлении отёков, уменьшении диуреза и необходимости адекватной гидратации.

Класс/препарат	Механизм взаимодействия	Ожидаемый эффект	Что делать
Ингибиторы АПФ (эналаприл)	↓ простагландины в почках → сосудосужение, задержка Na/H2O	Ослабление гипотензивного действия; риск ↓СКФ, гиперкалиемии	Избегать длительно; контроль АД, креатинина, K+ через 3–7 дней
БРА (сартаны)	Аналогично иАПФ (тройная петля с диуретиком опасна)	Ослабление антигипертензивного эффекта; ↑ риск ОПП	Избегать тройной комбинации ; мониторинг функции почек
Диуретики (фуросемид)	↓ почечные ПГ → ↓ кровоток, ↓ натрийурез	Снижение диуретического эффекта, задержка жидкости	Корректировать дозу диуретика; следить за массой/отеки
Калийсберегающие диуретики/калиевые добавки	Суммирование задержки K+	Гиперкалиемия	Избегать комбинаций; обязательный контроль K+
Непрямые антикоагулянты (варфарин)	Фармакодинам.: ↓ агрегация тромбоцитов, повреждение ЖКТ	↑ риск кровотечений (активность антикоагулянта не ↑/↓ предсказуемо)	Избегать; если нужно — контроль МНО, гастропротекция
Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота в низких дозах)	Суммирование риска кровотечения	↑ кровотечения, ЖКТ-эрозии	Оценить риск/пользу; ИПП при факторах риска
Литий	↓ клиренс лития через почки	Токсичность лития	Избегать; либо плотно мониторировать уровни лития
Метотрексат (особ. высокие дозы)	Конкуренция за канальцевую секрецию	↑ концентрация и токсичность метотрексата	Избегать; контролировать уровень/токсичность
β-блокаторы	Антагонизм через задержку Na/H2O	Ослабление антигипертензивного эффекта	Мониторинг АД; рассмотреть альтернативу НПВП
Сердечные гликозиды	Прямого снижения токсичности нет	Риск изменений уровня из-за функции почек/электролитов	Контроль дигоксина, электролитов, функции почек