ПРИМЕНЕНИЕ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ (ВЕРАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ, АМЛОДИПИН) В СОЧЕТАНИИ С СИМВАСТАТИНОМ В ДОЗЕ БОЛЕЕ 20 МГ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К РАЗВИТИЮ
1) нефротоксичности
2) миопатии (+)
3) гипотонии
4) гепатотоксичности

Верный ответ: миопатия. Верапамил и дилтиазем ингибируют CYP3A4 и P-gp, повышая концентрацию симвастатина; амлодипин тоже умеренно увеличивает его экспозицию. При дозах симвастатина >20 мг на фоне этих антагонистов кальция резко возрастает риск дозозависимого повреждения скелетной мускулатуры — от болезненности и слабости до рабдомиолиза с ростом КФК и потенциальной острой почечной недостаточностью. Пациента нужно предупреждать о симптомах (мышечная боль, судороги, слабость, темная моча) и при их появлении — немедленно прекратить прием и сдать КФК/креатинин.

Безопасная тактика: ограничить максимум симвастатина до 10 мг/сут с верапамилом/дилтиаземом и до 20 мг/сут с амлодипином; рассмотреть альтернативные статины, менее зависящие от CYP3A4 (правастатин, розувастатин). Дополнительно исключить другие ингибиторы CYP3A4 (макролиды, азолы, грейпфрут) и контролировать КФК при симптомах, а печеночные ферменты — по стандартным правилам терапии статинами.

Антагонист кальция	Механизм взаимодействия с симвастатином	Рекоменд. максимум симвастатина	Что контролировать	Тревожные симптомы	Альтернатива статину
Верапамил	Ингибитор CYP3A4 и P-gp → ↑ AUC симвастатина	≤10 мг/сут	КФК при болях; креатинин при подозрении на рабдомиолиз	Миалгии, слабость, темная моча	Правастатин/Розувастатин
Дилтиазем	Ингибитор CYP3A4 и P-gp → ↑ экспозиции	≤10 мг/сут	Оценка мышечной симптоматики; КФК по показаниям	Судороги, диффузная болезненность мышц	Правастатин/Розувастатин
Амлодипин	Умеренный ингибитор/субстрат CYP3A4 → умеренное ↑ уровней	≤20 мг/сут	Мониторинг симптомов; КФК при жалобах	Боли в бедрах/плечах, слабость	Правастатин/Розувастатин
Сопутствующие ингибиторы CYP3A4 (макролиды, азолы, грейпфрут)	Аддитивное ↑ концентраций симвастатина	Избегать; при необходимости — снизить дозу	Лекарственный анамнез, обучение пациента	Любые новые мышечные боли/слабость	Перевод на статин вне CYP3A4
Группы риска (пожилые, ХБП, гипотиреоз)	↑ уязвимость к миотоксичности	Минимальные эффективные дозы	КФК/креатинин по клинике; ТТГ при подозрении на гипотиреоз	Снижение толерантности к нагрузке	Розувастатин низких доз
При появлении симптомов	Немедленно оценить КФК и функцию почек	Временно отменить статин	Повторная оценка через 48–72 ч	Миалгии/миопатия/рабдомиолиз	Рассмотреть смену на правастатин/розувастатин