ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНЫМ АНТИБИОТИКОМ, ОБЛАДАЮЩИМ НЕФРО-, ОТО- И ВЕСТИБУЛОТОКСИЧНОСТЬЮ, ЯВЛЯЕТСЯ
1) рифампицин
2) фтивазид
3) изониазид
4) стрептомицин (+)
Правильный выбор — стрептомицин: это аминогликозидный противотуберкулёзный антибиотик, для которого типичны нефро-, ото- и вестибулотоксичность. Риски возрастают при кумуляции (пожилой возраст, дегидратация, сочетание с петлевыми диуретиками или другими нефро/ототоксичными средствами) и при нарушении функции почек. На практике фармацевт обращает внимание на подбор дозы по клиренсу креатинина, длительность курса, необходимость базовой и периодической аудиометрии, контроль креатинина/СКФ, а также информирует пациента о ранних признаках токсичности (шум в ушах, головокружение, нестойкость походки, снижение диуреза).
В отличие от изониазида, рифампицина и фтивазида, у стрептомицина именно сочетание нефро-, ото- и вестибулотоксичности является клинически значимым класс-эффектом аминогликозидов. В группах риска (беременность — риск врождённой глухоты, пациенты с ХБП) предпочтительно избегать или строго мониторировать терапию; критично предупреждать о недопустимости самовольного увеличения дозы и интервалов введения.
| Препарат | Класс/роль при ТБ | Ключевая токсичность | Что мониторировать | Критичные взаимодействия/заметки |
|---|---|---|---|---|
| Стрептомицин | Аминогликозид; резерв/дополнение к режимам | Нефро-, ото-, вестибулотоксичность (дозо- и время-зависимые) | СКФ/креатинин, аудиограмма, симптомы головокружения/атаксии | Избегать с петлевыми диуретиками, амфотерицином B, ванкомицином; коррекция дозы при ХБП |
| Рифампицин | Базовый препарат первого ряда | Гепатотоксичность, холестаз, оранжевое окрашивание жидкостей | АЛТ/АСТ, билирубин, лекарственные уровни по клинике | Мощный индуктор CYP/P-gp: снижает эффект ОК, антикоагулянтов, антиретровирусных |
| Изониазид | Базовый препарат первого ряда | Гепатотоксичность, периферическая нейропатия | АЛТ/АСТ; неврол. симптомы | Профилактика нейропатии пиридоксином (вит. B6) 25–50 мг/сут |
| Этамбутол | Первый ряд/защита от резистентности | Неврит зрительного нерва (↓остроты, дисхроматопсия) | Острота зрения, цветоощущение; доза по массе и СКФ | Осторожно при ХБП; обучить распознаванию зрительных симптомов |
| Пиразинамид | Интенсивная фаза первого ряда | Гепатотоксичность, гиперурикемия/подагра | АЛТ/АСТ, мочевая кислота, симптомы подагры | Осторожно при подагре и тяжелой печёночной патологии |
| Амикацин | Аминогликозид (МЛУ-ТБ/резерв) | Нефро-, ото-/вестибулотоксичность (как у класса) | СКФ/креатинин, слух/вестибулярные симптомы | Те же предосторожности, что у стрептомицина; терапевтический мониторинг уровней при наличии |
Итог: при выборе схемы важно соотносить пользу и риски, а для аминогликозидов — заранее планировать мониторинг токсичности и коррекцию дозы по функции почек.