УСИЛЕНИЮ МЕТАБОЛИЗМА АММИАКА И УМЕНЬШЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ СПОСОБСТВУЕТ
1) адеметионин
2) орнитин (+)
3) эзомепразол
4) силибинин
Верным выбором является орнитин (+) — субстрат мочевинного цикла и донор для синтеза глутамина, что ускоряет утилизацию аммиака в печени и мышцах. В клинике используют L-орнитин-L-аспартат (LOLA): при умеренной энцефалопатии — обычно перорально (пакеты/гранулы), при выраженной — внутривенно (чаще 20–40 г/сут курсами). Эффект проявляется снижением аммиака и регрессом неврологических симптомов.
В составе стандартной терапии орнитин сочетают с коррекцией кишечной продукции аммиака (лактулоза, рифаксимин), устранением триггеров (кровотечение, инфекции, запор), нутритивной поддержкой (адекватный белок с акцентом на BCAA) и коррекцией дефицитов (цинк). Препараты вроде эзомепразола или силибинина не снижают аммиак напрямую; адеметионин — гепатопротектор/антихолестатик, но не ключ к утилизации аммиака.
| Мера/препарат | Как снижает аммиак | Типичные дозы (взросл.) | Когда применяют | Примечания/риск |
|---|---|---|---|---|
| Орнитин (LOLA) (+) | Активирует мочевинный цикл и синтез глутамина → утилизация NH3 | Перорально 3–6 саше/сут; в/в 20–40 г/сут курсами | Умеренная–тяжёлая ПЭ, гипераммониемия | Контроль NH3; осторожно при тяжёлой почечной недостаточности |
| Лактулоза | Кислотность/осмоз ↓ абсорбцию NH3; укорачивает транзит | Титровать до 2–3 мягких стулов/сут | Первая линия для профилактики/лечения | Метеоризм, диарея; следить за электролитами |
| Рифаксимин | Снижает бактериальную продукцию аммиака | 550 мг 2 р/сут (или по локальным схемам) | Рецидивирующая ПЭ, добавка к лактулозе | Дорого; редкие системные эффекты |
| Неомицин/метронидазол | Альтернатива для деконтаминации кишечника | По протоколам; короткие курсы | При недоступности рифаксимина | Ото-/нефротоксичность (неомицин), нейропатия (метронидазол) |
| BCAA (разветвлённые аминокислоты) | Поддержка мышечной утилизации аммиака | Перорально по нутритивным схемам | Непереносимость белка, саркопения | Как добавка к основной терапии |
| Цинк | Кофактор ферментов мочевинного цикла | Обычно 25–50 мг/сут (по дефициту) | Дефицит цинка у цирротиков | Длительно, под контролем |
| ПЭГ-солюбилизаты (очистка кишечника) | Быстро уменьшает бактериальную нагрузку и NH3 | Однократно по объёму схемы | Острые эпизоды, альтернатива лактулозе | Контроль гидратации/Na+ |
| Устранение триггеров | Кровотечение, инфекция, запор ↑ NH3 | — | Всегда | Гемостаз, антибиотики, слабительные и др. |
Итого: орнитин — правильный ответ, потому что он метаболически ускоряет обезвреживание аммиака и прямее всего связан с регрессом симптомов печёночной энцефалопатии.